...................................., dnia ................ 20….. r.
.....................................................................			Miejscowość
	Nazwa podmiotu

.....................................................................
	Adres 

.....................................................................
	NIP

……………………………………………...
Data rozpoczęcia działalności 

……………………………………………...          
Imię, nazwisko i telefon osoby do kontaktu

OŚWIADCZENIE 

Niniejszym oświadczam, że roczna wysokość naliczonej opłaty za …….…….. rok                   z tytułu każdego z rodzajów korzystania ze środowiska spośród wymienionych w art. 273 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska                             (Dz. U. z 2024, poz. 54), nie przekracza 100 zł.

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 2024 r., poz. 17) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

................................................
(podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania podmiotu)

Informacja Administratora danych osobowych
Zgodnie z art. 61 §5 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 775) oraz art. 13 ust.1 i 2 rozporządzenia 2016/679 (RODO) informuję, co następuje:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Województwo Podlaskie reprezentowane przez Marszałka oraz Zarząd Województwa Podlaskiego z siedzibą przy ul. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 1, 15-888 Białystok, tel. +48 (85) 66 54 549, e-mail: kancelaria@wrotapodlasia.pl , https://bip.wrotapodlasia.pl/).
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych w osobie Roberta Kursy, z którym możecie Pani/Pan kontaktować się pod adresem poczty elektronicznej: iod@wrotapodlasia.pl [lub poprzez Elektroniczną Skrzynkę Podawczą – jeśli pismo wysyłane jest drogą elektroniczną]. Elektroniczna Skrzynka Podawcza Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podlaskiego w Białymstoku – CUWP.  
3.	Celem przetwarzania danych osobowych jest wymóg prawny ciążący na Administratorze wynikający z [w sposób wyczerpujący i zrozumiały dla odbiorcy informacji, wpisać podstawę prawną i cel przetwarzania danych z niej wynikający]. Na podstawie ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2024 r., poz. 54), w celu prowadzenia rejestru informacji i danych dot. zakresu korzystania ze środowiska. 
4.	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być inne organy administracji publicznej, jeśli będą do tego zobowiązane przepisami prawa [jeśli z podstawy prawnej czynności wprost wynika udział innych organów administracji publicznej, należy je wymienić z podaniem nazwy i siedziby]. Ponadto Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane przez podmioty serwisujące systemy informatyczne z których korzysta Administrator.
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich oraz organizacji międzynarodowych.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do czasu wykonania wszystkich czynności związanych z realizacją celu przetwarzania a następnie archiwizowane przez okres wynikający z instrukcji kancelaryjnej, tj. przez okres [podać ilość lat] 10 lat. 
7.	Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym Administratora. Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, pod warunkiem zgodności takich żądań z przepisami prawa stanowiącymi obowiązek prawny Administratora do przetwarzania danych osobowych.
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi dotyczącej niezgodności przetwarzania danych osobowych do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania.